وصلتنا شكاوى عديدة من عدد كبير من المواطنين حاملي بطاقات التأمين لمختلف الشركات يشتكون فيها من تدني خدمات شركات التأمين لجهة التعامل معهم، فقد بات بعضها يرفض وصفاتهم الطبية بمبرر وغير مبرر، إضافة إلى طلب تقرير بالحالة وتحاليل لا داعي لها ولا تنطبق أصولاً مع الحالة.
هذه الشكاوى وغيرها كانت محور أسئلتنا للدكتور ياسر مشعل- مدير عام المؤسسة العامة السورية للتأمين.

تدني خدمات شركات التأمين
لدى سؤالنا لماذا تدنت خدمات الشركات في الآونة الأخيرة تجاه المتعاونين معها؟ أجاب د. مشعل:
ما نريد أن نؤكده أن خدمات شركات الإدارة قد تحسنت بشكل مطرد خلال السنتين الأخيرتين، وقد يكون هناك بعض الإشكالات في عمل بعض الشركات وليس جميعها وتتم معالجتها من قبل المؤسسة وسوف تلاحظون تحسناً مستمراً، ولا بد لنا من الإشارة إلى أنه بالرغم من الأزمة التي تعصف ببلدنا فإن أداء المؤسسة وشركات الإدارة قياساً إلى حجم وأعباء التأمين الصحي يعد من أفضل الأسواق العربية في تقديم خدمة التأمين الصحي للمؤمن لهم، وذلك بمجرد الاطلاع على حجم الذين يتلقون الخدمة وحجم المبالغ التي تصرف من قبل المؤسسة والعدد القليل من الشكاوى التي تركز في معظمها على عدم كفاية التغطية أو استثناء عدد من الأمراض أو الأدوية، وهذه الشكاوى لا علاقة للمؤسسة أو شركات الإدارة بها بل هي تتعلق باختيار المؤمن له للتغطيات المرتبطة بقسط التأمين، وتالياً فإن أداء الخدمة بالنسبة للمؤسسة أو الشركات ينطلق من معيارين:
أولاً: ما يحدده عقد التأمين من ميزات وخدمات أي شروط عقد التأمين.
ثانياً: وسائل إيصال هذه الخدمة والذي يجب أن يعرفه الجميع أننا في سورية نستخدم أكثر الوسائل والأدوات تقدماً عبر شركات إدارة النفقات الطبية وهي تسمى إدارة الطرف الثالث (TPA) وهذا يعني أن هناك طرفاً أولاً هو شركة التأمين أو الضامن أي المؤسسة العامة السورية للتأمين، والطرف الثاني هو المؤمن له أو المتعاقد الذي يمكن أن يكون شخصاً فرداً أو مجموعة كبيرة أو صغيرة أو وزارة.. ووجود الطرف الثالث هو لرعاية مصالح الطرفين المؤسسة والمؤمن له وفقاً لشروط العقد الموقعة بين الطرف الأول والثاني.
وتالياً فإن ما يحكم عمل شركات الإدارة هو تطبيق عقد التأمين وشروطه حيث لا يستطيع أي طرف من الأطراف الموقعة تجاوز حدود ما يعطيه هذا العقد لكل منهما، وهذا يتطلب اختصاصات جمة في التأمين الصحي وخبراء في الصحة من أطباء ومستشارين يعملون وفقاً للمعايير والبروتوكولات الدولية المحددة من قبل منظمة الصحة العالمية ووزارة الصحة السورية والنقابات المهنية الطبية وتالياً فإن عمل هذه الشركات محكوم بهذه الأسس ولا مجال للمزاجية إطلاقاً.
دور شركات الإدارة
إن دور شركات الإدارة يقوم على محورين:
المحور الأول: بحسب د. مشعل ضبط النفقات الطبية ومنع الاستخدام المفرط غير المبرر للوسائل والأدوات الطبية، وذلك عبر تطبيق المعايير والبروتوكولات المعمول والمعترف بها والتأكد أيضاً من وصول هذه الخدمة للمؤمن لهم المرضى المستفيدين بالتكلفة الضرورية والمعتادة والمألوفة.
المحور الثاني: تحسين الرعاية الطبية عبر مراقبة أداء مقدمي الخدمة وأن العلاج المطلوب يتوافق مع التشاخيص المصرح عنها وأن المؤمن لهم أي المرضى المستفيدين يتلقون العلاج المناسب لوضعهم الصحي من دون التدخل بقرارات الأطباء أو مقدمي الخدمة مادامت تندرج ضمن البروتوكولات العالمية للاجراءات الطبية، وبهذا المعنى فإن دور شركات الإدارة يحفز بصورة غير مباشرة تحسين الرعاية الطبية والتزام المعايير الأدبية والأخلاقية.
ومن هنا، فإن الحديث عن تدني أداء شركات الإدارة لا مكان له في ظل ما يتم تطبيقه اليوم ولا مجال للحديث عن أي تجاوزات في عمل الشركات بصورة عامة لكون هذه المهام تتم عبر استخدام أفضل وسائل التكنولوجيا المتوفرة اليوم في عالم التأمين الصحي.
تقرير بالحالة
ولدى سؤالنا د. مشعل: لماذا يطلب الآن من كل مشترك تقرير بالحالة بعد رفض الوصفة وعدم الموافقة عليها؟ أجاب:
عندما تكون هناك وصفة لحالة مرضية تشير إلى دواء خاص فإن واجب شركات الإدارة طلب تقرير بالحالة المشار إليها وهذا يندرج بالبروتوكول المعمول به.
– لماذا مثلاً لا تتم الموافقة على دواء مكرر شهرين متتاليين، علماً أنه في وصفة طبيب نظامية فقد يستمر العلاج، مع العلم أن أي مشترك بالتأمين يمكن أن يصاب بمرض يحتاج لهذا الدواء مدة شهرين حتى يعالج تماماً؟
كذلك الأمر بالنسبة لموضوع تكرار الدواء، مادام التكرار مبرراً ووفقاً للمعايير المحددة فإن شركة الإدارة تعطي موافقتها فوراً، أما إذا كان غير مبرر عندها يُطلب تقرير بالحالة والنظر مجدداً في إعطاء الموافقة من عدمه.
انسحاب الأطباء والصيادلة
ما السبب إذاً وراء انسحاب أغلب الأطباء من التعاقد مع شركات التأمين فقد بات المريض في رحلة بحث طويلة عن طبيب متعاقد مع الشركة التي يحمل بطاقتها، وكذلك الأمر ينطبق على الصيدليات فأغلبها انفكت عن شركات التأمين بسبب عدم حصولها على مستحقاتها من شركات التأمين إلا بعد ما يقارب ستة أشهر وأكثر؟ فقد أكد د. مشعل:
– لا توجد انسحابات من الشبكة الطبية سواء أكان بالنسبة للأطباء أم الصيادلة، ولكن كلنا يعلم أن هناك وبسبب الأزمة هجرة وسفراً للكوادر والأطباء وغيرهم مع ذلك، وبالرغم من الأزمة فإن الشبكة الطبية كبر حجمها وهي لم تكن تتجاوز خمسة آلاف مقدم خدمة من طبيب وصيدلاني ومركز طبي ومشفى لتصبح اليوم أكثر من ثمانية آلاف، ونحن يومياً نتلقى طلبات انتساب إلى الشبكة ولا نسمح بالانتساب للشبكة إلا لمقدمي خدمة تنطبق عليهم المواصفات والمعايير المحددة من قبل وزارة الصحة والنقابات المهنية الطبية.. قد تعاني المناطق الساخنة نقصاً في مقدمي الخدمة ولكن هذا لا طائل لنا به، وفيما يتعلق بمستحقات مقدمي الخدمة، فقد قامت المؤسسة منذ أكثر من عام باتخاذ الإجراءات اللازمة للتسديد لمقدمي الخدمة ضمن مهلة خمسة وأربعين يوماً ويستطيع مقدمو الخدمة تقديم شكواهم عبر البوابة الإلكترونية في حال تأخر الدفع.
وفي طبيعة الحال عند استنفاد المؤمن له المبالغ المالية المحددة بعقد التأمين يمكنه إعادة تعمير مبلغ التأمين الذي صرفه بعد دراسة ملفه وموافقة المؤسسة على ذلك.
رفض حالات طارئة
في حال دخول أي مشترك في التأمين لأي مشفى متعاقد وحتى لو حالة إسعافية لا تستقبله المشفى ولا تقدم له أي خدمات حتى تأتي الموافقة من قبل شركة التأمين وهذه الحالات حصلت مع عدد من المشتركين (حاملي البطاقات) في عدد من المشافي.
مثال: في حال الولادات يجب أن تقدم الأوراق قبل يومين من إجراء العملية حتى تصل الموافقة إلى المشفى قبل الدخول إلى العملية؟ يوضح د.مشعل أنه لم تصلنا حتى تاريخه أي شكوى تذكر من أن المشافي لا تستقبل الحالات الطارئة أو أنها تنتظر موافقة الشركة قبل البدء بعلاج المريض، فالاتفاق مع المشافي يقول باستقبال الحالات الطارئة وتقديم الخدمة اللازمة لصاحب العلاقة بمجرد إبرازه بطاقة التأمين الصحي وفي حال استدعت حالته المرضية البقاء في المشفى لاستكمال العلاج فيحتاج موافقة الشركة وهي تعطى فور اتصال المشفى بالشركة بعد التأكد من أحقية المريض المضمون والذي أساساً قد بدأ علاجه، وهذه تنطبق على جميع الحالات بما فيها الولادة.
مزاجية
يقال: إن هناك مزاجية كبيرة لدى العاملين في الشركات، فالموافقة على الوصفة الطبية مرهونة بمزاجية الموظف الذي تصله الوصفة.. كيف يتم التعامل مع الوصفات إذاً؟
لا يوجد أي مزاجية في عمل الشركات أو الموظفين أو الأطباء في إعطاء الموافقات، فكما ذكرنا سابقاً هناك معايير وبروتوكولات يجري العمل بها.
أدوية وعمليات لا يشملها
لا توجد أدوية أو حالات لا يشملها التأمين الصحي.. فالعقد هو شريعة المتعاقدين ويستطيع المؤمن له طلب التغطية التي يريدها مادام مستعداً لتسديد القسط الملائم لهذه التغطية ومن المعروف أنه توجد أربعة أنواع من الاستثناءات تطبق في جميع عقود التأمين الصحي في سورية والعالم:
– استثناء العمليات التجميلية، والأمراض الخلقية وكل ما يتصل بهما.
– استثناء الاشتراك بالأعمال الحربية أو إيذاء النفس كالعراك أو محاولة الانتحار أو الحوادث الناتجة عن إيذاء النفس المتعمد أو الإفراط بتناول الأدوية أو الكحول أو الاشتراك بالمسابقات الرياضية الخطرة.
– استثناء المعالجات المجانية والاستشفاء بقصد النقاهة وكل ما يتصل بالأبحاث والتجارب.
– استثناء الحالات المرضية الناتجة عن التلوث والأوبئة سواء الناتجة عن التلوث الكيميائي أو الإشعاعات النووية.
فالمبالغ المرصودة من قبل الشركة السورية للتأمين لتغطية شركات التأمين هي المبنية على أساس الأقساط المحققة.